Punti salienti del report

• Difficoltà respiratorie: prima di morire nell'infermeria di un carcere, Brian Tracey aveva trascorso nove giorni lottando per respirare a sufficienza e perdendo i sensi.
• Una lunga storia di reclami : Armor Correctional Health Services era stata citata in giudizio per cure di qualità scadente ed era stata condannata per maltrattamenti, reato grave, in relazione alla morte di un detenuto.
• Inerzia dello Stato : una legge della Florida prevede che le aziende condannate per reati gravi debbano essere escluse dagli appalti pubblici, ma lo Stato non ha preso provvedimenti per impedire alle aziende del gruppo Armor di partecipare e non ne spiega il motivo.

Questi estratti sono stati scritti dai giornalisti e dai redattori che hanno lavorato a questo articolo.

Per 30 minuti, Brian Tracey è rimasto nudo e incapace di respirare sul pavimento dell'infermeria del centro di detenzione della contea di St. Johns, un edificio dal tetto basso a sud di Jacksonville, in Florida. Era il 15 dicembre 2023, il giorno in cui Tracey avrebbe dovuto essere rilasciato dal carcere.

Quando gli agenti lo notarono, era troppo tardi. La sua ragazza, che aveva pagato la cauzione per Tracey dopo nove giorni, lo aspettava fuori, ma fu accolta da un agente e da un cappellano, che le comunicarono la morte di Tracey.

Il personale medico che lavora per la società sanitaria del carcere, Armor Health of St. Johns County LLC, affiliata alla Armor Health di Miami, ha affermato che Tracey, 62 anni, presentava sintomi simil-influenzali e soffriva di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), una patologia polmonare che rende difficile la respirazione. Nei giorni e nelle ore precedenti il ​​decesso, Tracey era svenuto e appariva confuso, secondo un rapporto della polizia dell'ufficio dello sceriffo della contea, che ha indagato sulla morte. Gran parte di ciò che si sa sulle circostanze della sua morte proviene da questo rapporto, che include l'autopsia di Tracey, le interviste con gli agenti e il personale medico e la descrizione di un video di Tracey nel reparto medico.

Quattro esperti hanno esaminato i registri di detenzione e le autopsie disponibili per il Florida Trib e ProPublica. Tutti e quattro – due comandanti di carcere in pensione e due medici con una vasta conoscenza del trattamento in carcere – hanno stabilito che Tracey avrebbe dovuto essere ricoverato in ospedale in base ai sintomi che manifestava in carcere, sintomi che in seguito, secondo l'autopsia, sono stati causati da polmonite da COVID-19.

Non lo è mai stato.

Per persone come Tracey, che arrivano in cattive condizioni di salute, le carceri possono essere particolarmente pericolose, secondo un numero crescente di ricerche mediche. Negli Stati Uniti, i decessi nelle carceri sono in aumento da un decennio, e circa la metà è dovuta a malattie, secondo il Bureau of Justice Statistics.

Eppure, nonostante l'aumento del tasso di mortalità, migliorare l'assistenza sanitaria nelle carceri si è rivelato difficile. Molte prigioni si sono affidate a ditte private per la cura dei detenuti. Ma quando queste ditte non offrono un servizio adeguato, c'è poca pressione sugli sceriffi o sulle amministrazioni locali affinché intervengano. Questo è ancora più vero in Florida, dove la stragrande maggioranza delle carceri è gestita da sceriffi eletti, con scarsa supervisione da parte delle autorità locali e statali.

"L'assistenza sanitaria nelle carceri e nei penitenziari della Florida è un problema complesso e, francamente, ignorato e messo in secondo piano", ha affermato l'ex senatore repubblicano Jeff Brandes, che è stato vicepresidente della Commissione Giustizia Penale dello Stato. "Ed è un settore privo di qualsiasi controllo o supervisione indipendente. È una sorta di scatola nera che opera all'interno dello Stato."

Contratti nonostante una condanna

Nel decennio precedente alla morte di Tracey, Armor Health Management LLC, nota come Armor Health, e la sua predecessora, Armor Correctional Health Services Inc., dovettero affrontare accuse di non aver ricoverato in ospedale pazienti che necessitavano di cure più intensive, secondo i documenti del tribunale ottenuti da The Florida Trib e ProPublica. (Armor Health aveva operato in precedenza come Armor Correctional Health Services Inc. fino alla sua conversione legale in LLC nel 2021).

Dal 2014 all'inizio del 2021, Armor Correctional Health Services è stata citata in giudizio oltre 450 volte, secondo quanto riportato dalla società nei documenti presentati alla contea di St. Johns nell'ambito di una procedura di gara per un appalto nel 2021. Le cause legali relative a cure mediche inadeguate nelle carceri sono frequenti e spesso archiviate, come è accaduto in due terzi delle cause intentate contro Armor. I documenti di gara mostrano che la società ha raggiunto un accordo in almeno 56 cause che denunciavano negligenza medica o cure mediche inappropriate. Gli atti del tribunale mostrano che almeno 13 di questi casi riguardavano un ritardo nell'assistenza ospedaliera. Più di 100 casi sono ancora pendenti, secondo i documenti. In una causa per omicidio colposo intentata nel 2020 contro Armor Correctional Health Services, gli avvocati hanno incaricato un esperto medico di esaminare i rapporti interni della società sui decessi di detenuti nelle strutture di Armor, ottenuti tramite la fase istruttoria. L'esperto ha affermato che la società non ha ricoverato i pazienti in ospedale in oltre 70 casi, secondo i documenti del tribunale.

Armor ha negato le accuse di aver fornito cure inadeguate o di non aver ricoverato i pazienti, affermando, in merito alla perizia, che "ogni caso presenta circostanze mediche uniche e i decessi citati erano correlati a overdose di farmaci, cause naturali o altre condizioni cliniche non associate a decisioni riguardanti il ​​trasferimento in ospedale".

Altri stati hanno intrapreso azioni legali contro Armor. Dopo la morte di 14 detenuti in due carceri della contea di New York, dove la Armor Correctional Health Services of New York Inc. forniva assistenza sanitaria, lo stato ha citato in giudizio la società nel 2016 per violazione di contratto e frode. Il comitato di revisione medica della Commissione penitenziaria dello stato di New York ha riscontrato quelle che ha definito "gravi mancanze nell'assistenza medica" in sette dei decessi, e un'indagine separata condotta dal procuratore generale dello stato ha rilevato che la società non aveva tenuto registri accurati. Armor ha raggiunto un accordo extragiudiziale negando ogni responsabilità, ma l'accordo ha impedito alla società di operare nello stato di New York per tre anni. Ora Armor è autorizzata a operare nello stato.

Nel Wisconsin, i pubblici ministeri hanno affermato che la Armor Correctional Health Services ha deluso a tal punto un detenuto da indurla ad accusarlo di reato grave. Nel dicembre 2018, i pubblici ministeri di Milwaukee hanno formulato otto capi d'accusa penali contro la società per il suo ruolo nella morte di un detenuto del Wisconsin, deceduto per disidratazione mentre era sotto la sua cura. Le accuse includevano sette capi d'accusa per falsificazione di documenti e un capo d'accusa per abuso di un detenuto in un istituto penitenziario. Nel 2022, una giuria ha dichiarato la società colpevole di tutti i capi d'accusa.

In un'intervista, i pubblici ministeri hanno dichiarato di aver sperato che la condanna avrebbe spinto le carceri a rescindere i contratti con Armor. E, almeno in Florida, avevano motivo di credere che ciò potesse accadere. Secondo la legge della Florida, le aziende condannate per reati direttamente collegati a transazioni con enti governativi devono comunicare la condanna allo Stato entro 30 giorni e non possono più lavorare con enti pubblici della Florida. Le aziende escluse vengono inoltre inserite in un elenco pubblico di fornitori condannati. Tuttavia, nel 2023 il Dipartimento dei Servizi di Gestione della Florida ha dichiarato ai giornalisti che l'azienda non aveva comunicato la condanna allo Stato, un'affermazione che l'azienda respinge. L'azienda ha inoltre continuato a operare in Florida con una serie di nomi collegati a entità con una struttura e una dirigenza simili.

Dopo che è stato caricato ma prima del suo In seguito alla condanna, la società ha presentato documenti in Florida per la conversione in una nuova società per azioni denominata Armor Health Management LLC, secondo quanto risulta dai registri societari. Quando è stata emessa la sentenza nel dicembre 2022, questa era contro la società ormai fallita. Una serie di nuove LLC, costituite sotto la holding Armor Health e che portano Armor Health nella loro denominazione, hanno quindi firmato nuovi contratti con sette carceri della Florida. I registri commerciali della Florida mostrano che queste società a responsabilità limitata hanno lo stesso amministratore delegato e lo stesso indirizzo a Miami di Armor Health. Manuel Fernandez, direttore operativo di Armor Health, ha anche testimoniato in tribunale che le nuove entità si sono assunte le passività di Armor Correctional Health Services Inc. dopo lo scioglimento di quest'ultima. Fernandez ha affermato che le LLC sono state create per motivi fiscali.

In almeno un documento, la società sembrava riconoscere un collegamento tra la società fallita e una delle sue società di nuova costituzione. Quando, in sede di gara, alla Armor Health of St. Johns County LLC è stato chiesto di fornire un elenco di tutte le controversie legali degli ultimi sette anni, la società ha elencato centinaia di cause intentate contro la defunta Armor Correctional Health Services.

Entro tre anni dalla condanna della società, sei delle sette carceri della Florida che si avvalevano di una società del gruppo Armor hanno interrotto i rapporti commerciali con tali aziende, e almeno due hanno rescisso anticipatamente i contratti: una citando prestazioni scadenti e violazioni contrattuali, l'altra affermando che la rescissione era nell'interesse della contea.

La contea di St. Johns, dove Tracey è morta, detiene l'unico contratto ancora in essere con una società del gruppo Armor in Florida. Lo sceriffo Robert A. Hardwick, responsabile della firma dei contratti con i fornitori, ha rifiutato di commentare.

Un avvocato di Armor ha difeso il contratto in essere, dichiarando il mese scorso alle testate giornalistiche di aver comunicato la condanna allo Stato e che la società condannata non esiste più. "Ogni entità di Armor è pienamente conforme a tutti i requisiti applicabili dello Stato della Florida e ciascuna rimane idonea a operare nello Stato", ha scritto J. Alfredo Armas, avvocato di Armor Health of St. Johns County LLC, in una e-mail al Florida Tribune.

Lo stato della Florida dispone di meccanismi di salvaguardia per garantire che i suoi appaltatori forniscano servizi di qualità. Tuttavia, in diversi casi, lo stato non ha applicato tali strumenti nel caso di Armor. Nel 2023, il Dipartimento dei Servizi di Gestione dello stato, responsabile della tenuta dell'elenco dei fornitori statali condannati, ha dichiarato di aver avviato un'indagine sulla società dopo la morte di un uomo nel carcere della contea di Duval, sotto la cura di Armor. La famiglia del detenuto ha affermato, in una causa intentata nel 2024 contro lo sceriffo, che all'uomo era stato negato un farmaco salvavita per un trapianto di cuore. Armor ha dichiarato all'epoca di aver reperito e ordinato il farmaco, ma che questo era arrivato dopo il rilascio dell'uomo. La causa è stata successivamente risolta con un accordo extragiudiziale. Il Dipartimento dei Servizi di Gestione ha rifiutato, nel corso di due anni, di fornire chiarimenti in merito a eventuali indagini su Armor Correctional Health Services o Armor Health Management, o a qualsiasi provvedimento adottato nei confronti di una delle entità della società. Armor non compare nell'elenco pubblico delle aziende interdette, presente sul sito web del dipartimento.

Il fatto che esista un fornitore noto che ha sostanzialmente permesso la morte di persone sotto la sua custodia e che possa continuare a lavorare nelle nostre carceri è qualcosa che mi crea problemi.

Angie Nixon, ex rappresentante statale di Jacksonville, Florida

Il fatto che esista un fornitore noto che ha sostanzialmente permesso la morte di persone sotto la sua custodia e che possa continuare a lavorare nelle nostre carceri è qualcosa che mi crea problemi.

Angie Nixon, ex rappresentante statale di Jacksonville, Florida

Il fatto che esista un fornitore noto che ha sostanzialmente permesso la morte di persone sotto la sua custodia e che possa continuare a lavorare nelle nostre carceri è qualcosa che mi crea problemi.

Lo Stato non ha inoltre risposto alle richieste di accesso agli atti pubblici che potrebbero far luce su come ha gestito l'indagine, qualora questa sia stata condotta. Quando un giornalista si è recato presso la sede del Dipartimento dei Servizi di Gestione a Tallahassee a febbraio, il dipartimento non ha messo a disposizione alcun rappresentante dell'agenzia e ha detto al giornalista di contattare lo stesso portavoce che si è ripetutamente rifiutato di rispondere alle domande.

Inoltre, al momento del decesso del paziente sottoposto a trapianto, l'ex rappresentante statale di Jacksonville, Angie Nixon, e un senatore statale scrissero al Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti affermando che Armor non aveva segnalato la propria condanna e che pertanto avrebbe dovuto essere interdetta dall'operare nello stato. Chiesero al Dipartimento di Giustizia di avviare un'indagine su "potenziali violazioni della legge federale" da parte di Armor. Il Dipartimento di Giustizia confermò la ricezione della lettera indirizzata a Nixon, la quale affermò di non aver più avuto notizie dal dipartimento. Il Dipartimento di Giustizia non ha risposto a una richiesta di commento.

L'ufficio del governatore Ron DeSantis, che ha nominato Tom Berger, segretario ad interim del Dipartimento dei Servizi di Gestione, ha rifiutato, tramite un portavoce, di commentare l'indagine dell'agenzia o di esprimere un'opinione sulla presenza in Florida di aziende condannate. Anche il procuratore generale della Florida, che rappresenta le agenzie statali ed emette pareri legali formali, ha rifiutato di commentare.

Nixon, che ora si candida per un seggio al Senato degli Stati Uniti, ha dichiarato che solleverà nuovamente la questione di Armor con il Dipartimento di Giustizia, il Dipartimento dei Servizi di Gestione e l'ufficio del governatore.

"Il fatto che esista un fornitore noto che ha sostanzialmente permesso la morte di persone sotto la sua custodia e che possa continuare a lavorare nelle nostre carceri è qualcosa che mi crea problemi", ha affermato Nixon.

“Condotta ripetitiva di ritardo”

Quando Jose "Pepe" Armas, medico e imprenditore di Miami, fondò Armor Correctional Health Services nel 2004, aveva ambizioni ben diverse. Era venuto a conoscenza dei decessi in carcere e delle cure inadeguate che affliggevano da decenni il carcere della contea di Broward, nel sud della Florida. Così, dopo essersi consultato con altri medici, disse a un professore di medicina che cercò di reclutare che voleva innalzare gli standard dell'assistenza sanitaria penitenziaria in tutto il paese.

Il primo contratto di Armor fu un accordo da 127 milioni di dollari nella contea di Broward per la gestione dell'assistenza medica di tutti i suoi circa 5.000 detenuti. L'azienda crebbe rapidamente, aggiudicandosi ulteriori contratti nelle contee di Brevard, Hillsborough, Martin, Palm Beach e Sarasota e, nel 2007, nella contea di St. Johns. Entro il 2011, Armor aveva firmato contratti anche in almeno altri 12 stati.

In una causa per omicidio colposo intentata nel 2021, l'avvocato di Pensacola Joe Zarzaur ha sostenuto che tali contratti incentivano le entità di Armor a tenere i detenuti malati nelle carceri perché Armor riceve una tariffa fissa per fornire assistenza sanitaria; ciò significa, secondo lui, che non vi è alcun beneficio fatturabile per l'aggiunta di servizi extra, come il ricovero ospedaliero.

"Ecco perché i partner contrattuali di Armor, i detenuti e le loro famiglie assistono a questa condotta ripetitiva di ritardo o di negazione totale delle cure mediche ai detenuti, che porta alla loro morte", ha sostenuto Zarzaur nei documenti presentati in tribunale. In quel caso, Misty Williamson, di 44 anni, è morta di polmonite con sepsi dopo essere stata malata per cinque giorni nel carcere della contea di Santa Rosa.

Armor ha dichiarato che nessuna entità del gruppo Armor si assume la responsabilità finanziaria per le spese mediche sostenute al di fuori della propria sede, pertanto non vi è alcun incentivo finanziario a ritardare o evitare il ricovero di un paziente in ospedale, aggiungendo che ritardare le cure ospedaliere è controproducente.

"Lasciare che una condizione grave peggiori non fa altro che aumentare la probabilità che il paziente necessiti in definitiva di cure più intensive, costose e specializzate", ha affermato l'avvocato di Armor, J. Alfredo Armas. La causa sosteneva, secondo quanto riportato negli atti processuali , che dal 2011 almeno 72 persone sono morte sotto la cura di Armor Correctional Health Services dopo non essere state ricoverate in ospedale o dopo che il loro ricovero è stato ritardato, tra cui altre 11 persone decedute per polmonite o sepsi. L'analisi è stata condotta da un esperto in assistenza medica carceraria che ha esaminato centinaia di pagine di rapporti interni sui decessi di Armor, ottenuti tramite la fase istruttoria. Armor ha tentato di impedire che l'analisi venisse utilizzata nel processo, sostenendo che le accuse non riguardavano la conformità del trattamento medico fornito dai suoi dipendenti a Williamson agli standard di cura. Un giudice ha consentito che i rapporti sui decessi e una dichiarazione giurata scritta dall'esperto fossero ammessi come prove nel processo.

La giuria si è schierata dalla parte della famiglia di Williamson, a cui sono stati riconosciuti 6 milioni di dollari di risarcimento danni. I giurati hanno ritenuto sia Armor che i suoi dipendenti responsabili per negligenza nel ritardare il suo trasferimento in ospedale e hanno condannato la famiglia al pagamento di ulteriori 10 milioni di dollari a titolo di danni punitivi.

Ma c'era una questione più ampia in gioco: la colpa era dei singoli dipendenti o di una politica aziendale più generale? Durante il processo Williamson, Amy Dixon, un'ex infermiera del carcere della contea di Santa Rosa, testimoniò che Armor aveva uno standard ambiguo per l'invio dei pazienti in ospedale senza previa autorizzazione e che poteva trasferire qualcuno in caso di infarto, ma che per un caso come una crisi epilettica si doveva aspettare. La giuria si pronunciò contro Armor, affermando che le politiche aziendali e i suoi dipendenti erano responsabili della morte di Williamson. Ma il giudice ribaltò la sentenza, annullando il risarcimento di 10 milioni di dollari e ritenendo che gli avvocati non avessero dimostrato che le politiche di Armor avessero causato la morte di Williamson. Armor affermò che i decessi analizzati riguardavano condizioni mediche particolari ed erano correlati a overdose di farmaci, cause naturali o altre condizioni cliniche non associate alle decisioni relative al trasferimento in ospedale.

Nonostante tale esito, in altri casi le infermiere hanno testimoniato in modo analogo che Armor ritardava i trasferimenti in ospedale. Carolyn Rubin ha testimoniato in un caso a Sarasota che "c'era una forte pressione da parte dell'azienda affinché il medico non mandasse i pazienti in ospedale". Ha aggiunto: "Era nostro dovere tenerli lì il più a lungo possibile, per evitare i costi dell'ospedale". Armor ha negato le accuse di non aver ricoverato in ospedale una detenuta morta per un'emorragia cerebrale dopo che si era lamentata per giorni di problemi di salute, tra cui difficoltà a camminare. La causa è stata successivamente risolta con un accordo e Armor non ha ammesso alcuna colpa.

Nel 2018, Katherine McCormack Grange, un'infermiera di Armor che lavorava in un carcere di New York dove un detenuto era morto per un attacco cardiaco, testimoniò in un processo civile di aver ricevuto personalmente da un dirigente di Armor la conferma che l'azienda non voleva che i pazienti venissero inviati in ospedale a causa dei costi. La causa accusava Armor Correctional Health Services di una "lunga e diffusa storia di carenze nell'assistenza sanitaria e medica" presso il carcere della contea di Nassau, accusa che l'azienda negò. La causa si concluse con un accordo extragiudiziale e Armor non ammise alcuna colpa. La Commissione penitenziaria dello Stato di New York stabilì in seguito che la morte dell'uomo avrebbe potuto essere evitata se avesse ricevuto cure adeguate, secondo quanto riportato nella relazione della commissione, e che il personale di Armor Correctional Health Services non aveva compilato correttamente la documentazione dopo il suo collasso, accusa che l'azienda negò anch'essa.

Gli sceriffi hanno annullato i contratti

Negli anni precedenti alla morte di Tracey, ma prima della condanna a Milwaukee, alcuni sceriffi della Florida avevano abbandonato Armor, accusando l'azienda di essere responsabile di decessi tra i detenuti e di mancate certificazioni, e sostenendo che fornisse cure mediche inadeguate.

Nel 2019, lo sceriffo della contea di Flagler, Rick Staly, ha licenziato pubblicamente la Armor Correctional Health Services dopo che un ventitreenne era stato trovato in preda a convulsioni e privo di sensi nella sua cella all'inizio di quell'anno; si era lamentato di avere la febbre alta. È stato portato in ospedale, dove è deceduto. Staly ha affermato che il personale medico non è riuscito a riconoscere che l'uomo "stava avendo una reazione ai farmaci che gli erano stati prescritti e la gravità della sua malattia".

"In seguito a questa tragedia, Armor ha mostrato scarso interesse per qualsiasi cosa che non fosse negare la propria responsabilità e cercare di addebitarci somme ancora maggiori", dichiarò Staly all'epoca. L'anno successivo, un audit annuale condotto dal Florida Model Jail Standards presso il carcere della contea di Flagler "riscontrò farmaci scaduti, negligenze nell'assistenza medica da parte di Armor e altre carenze nei servizi offerti da Armor".

Nel 2020, lo sceriffo della contea di Sarasota, Thomas Knight, ha dichiarato in una deposizione presentata durante una causa civile per controversie di lavoro intentata da Armor contro un dipendente, di aver licenziato Armor perché "non era soddisfatto delle sue prestazioni", inclusa la mancanza di personale medico adeguato. Anche lo sceriffo della contea di Wakulla, Jared Miller, ha rilasciato una dichiarazione, spiegando di "non essere soddisfatto dei livelli di servizio che il WCSO aveva ricevuto da Armor" quando ha rescisso il contratto.

In risposta a questa tragedia, Armor ha mostrato scarso interesse per qualsiasi cosa che non fosse negare la responsabilità e cercare di addebitarci somme ancora maggiori.

Rick Staly, sceriffo della contea di Flagler, dopo la morte di un detenuto

In risposta a questa tragedia, Armor ha mostrato scarso interesse per qualsiasi cosa che non fosse negare la responsabilità e cercare di addebitarci somme ancora maggiori.

Rick Staly, sceriffo della contea di Flagler, dopo la morte di un detenuto

In risposta a questa tragedia, Armor ha mostrato scarso interesse per qualsiasi cosa che non fosse negare la responsabilità e cercare di addebitarci somme ancora maggiori.

Successivamente, nel 2022, la Armor Correctional Health Services è stata condannata penalmente a Milwaukee per abusi e falsificazione di documenti in seguito alla morte per disidratazione di un uomo in una prigione del Wisconsin.

"Eravamo consapevoli che, in caso di successo, questa iniziativa avrebbe probabilmente avuto un impatto più ampio", ha dichiarato al The Trib il procuratore di Milwaukee Nicolas Heitman, aggiungendo che l'ufficio del procuratore distrettuale voleva assicurarsi che l'azienda non potesse operare in altre carceri. "Se si guarda alla loro storia e al loro operato come partner aziendali di queste istituzioni, si nota che hanno una storia di problemi e una scarsa capacità di riformarsi".

Uno sceriffo ha citato la condanna come motivo per la rescissione di un contratto. La contea di Duval aveva assunto Armor per la prima volta nel 2017, ma lo sceriffo TK Waters ha rescisso anticipatamente un contratto rinnovato, affermando che Armor non aveva rivelato la sua condanna per reato grave, non aveva mantenuto l'accreditamento presso la National Commission on Correctional Health Care e non aveva rispettato le leggi della Florida sulla trasparenza degli atti. La decisione è arrivata dopo che il paziente sottoposto a trapianto di cuore è deceduto per non aver ricevuto farmaci immunosoppressori mentre si trovava nel carcere della contea di Duval. Waters non ha citato il decesso come motivo per la rescissione del contratto.

Mariloly Muller, portavoce di Armor Health, ha dichiarato che i contratti annullati "sono relativi a un precedente team dirigenziale e a operazioni pregresse che non rispecchiano l'organizzazione attuale, la sua leadership o le sue pratiche commerciali in corso".

Ricostruire una morte

L'unica documentazione pubblica relativa ai nove giorni di detenzione di Tracey proviene da un rapporto di polizia di 26 pagine redatto dall'unità crimini maggiori dello sceriffo della contea di St. Johns, che indaga sui decessi avvenuti in custodia.

Tracey era stato portato in carcere il 6 dicembre 2023 per aver spinto una donna anziana con cui aveva una relazione. Il rapporto mostra che, al suo arrivo, gli agenti penitenziari lo avevano ricoverato in infermeria per monitorare una ferita da morso di cane che i medici dell'University of Florida Health Flagler Hospital avevano curato poco dopo il suo arresto.

Poco dopo il suo arrivo in infermeria, il personale medico ha notato che Tracey aveva difficoltà respiratorie e gli ha prescritto una maschera per l'ossigeno, secondo quanto riportato nel referto. Un'infermiera ha affermato che il 14 dicembre Tracey era sudato e lamentava mancanza di respiro. Il referto ha rilevato che Tracey si è tolto ripetutamente la maschera, un comportamento che le infermiere hanno interpretato come non conformità alle istruzioni e per il quale lo hanno rimproverato. L'infermiera che ha assistito Tracey ha notato che il suo livello di ossigeno nel sangue è sceso all'89%. La Cleveland Clinic, un centro medico universitario, raccomanda sul suo sito web di rivolgersi immediatamente a un medico quando il livello di ossigeno nel sangue scende al di sotto di tale soglia.

Il giorno successivo, un'altra infermiera riferì al personale medico che Tracey doveva essere tenuto sotto osservazione a causa del suo "peggioramento di salute", che i suoi livelli di ossigeno nel sangue erano ancora "molto bassi" e che Tracey era svenuto nella sua cella, secondo quanto riportato nel verbale dell'incidente redatto dallo sceriffo.

Secondo il rapporto, l'infermiere specializzato in servizio ha poi dichiarato agli inquirenti di non essere mai stato informato dello svenimento di Tracey. Un altro membro del personale, citato nel rapporto, ha affermato che nessuno aveva discusso se mandare Tracey in ospedale. Una persona ha riferito agli inquirenti che a Tracey era stato chiesto se desiderasse essere ricoverato, ma lui aveva rifiutato. Il rapporto ha inoltre evidenziato che non esiste un modulo standard di "rifiuto" che i detenuti debbano firmare qualora decidano di non accettare cure mediche.

Circa un'ora dopo che aveva perso conoscenza, alle 19:09 del 15 dicembre, la fidanzata di Tracey aveva pagato la cauzione e l'agente si era recato nella sua cella per dargli degli abiti civili. Lo trovarono nudo, sdraiato sul letto. Gli investigatori notarono che Tracey aveva fatto "molta fatica" a vestirsi. Alle 19:56, Tracey, che era ancora in cella, sembrò urlare qualcosa, agitò le mani e poi usò un inalatore e si portò una mano al petto, come si vede nel video registrato dagli investigatori.

Alle 20:16, Tracey si era tolto i pantaloni e faceva visibilmente fatica a respirare, si legge nel rapporto.

Tuttavia, tre minuti dopo, nel registro dei detenuti, un documento separato tenuto dagli agenti dello sceriffo che effettuano controlli di routine sui pazienti, gli agenti hanno annotato di aver controllato Tracey e che stava "bene".

Nei successivi 26 minuti, mentre Tracey giaceva solo nella sua cella, nessuno venne in suo aiuto.

Alle 8:35, Tracey ha apparentemente smesso di respirare, secondo quanto riferito dagli investigatori che hanno visionato il video di sorveglianza. Gli investigatori hanno notato che due agenti sono entrati nella sua cella due minuti dopo, per poi andarsene. Sono entrati e usciti altre tre volte nel giro di pochi minuti, senza prestare soccorso medico a Tracey, si legge nel rapporto.

Nel registro del carcere, gli agenti hanno scritto di aver controllato tutti i detenuti con problemi di salute alle 8:45, 10 minuti dopo che gli investigatori avevano notato che Tracey aveva smesso di respirare, e hanno constatato che "la situazione sembra sotto controllo".

Secondo il rapporto investigativo, nessuno ha praticato la rianimazione cardiopolmonare a Tracey fino alle 21:00, quando aveva già perso il battito cardiaco.

È stata chiamata un'ambulanza, ma Tracey è stata dichiarata morta in carcere.

Il dottor Marc Stern, esperto di assistenza sanitaria penitenziaria e professore di sanità pubblica all'Università di Washington, ha affermato che, in base alle informazioni sui sintomi di Tracey emerse dal rapporto investigativo, Tracey avrebbe dovuto essere ricoverata in ospedale.

Rich Forbus, ex comandante di carcere e attuale vicepresidente della National Commission on Correctional Health Care, ha esaminato il rapporto dello sceriffo su richiesta del The Trib e si è trovato d'accordo con Stern. L'azienda privata senza scopo di lucro offre servizi di accreditamento alle carceri su richiesta. Mentre alcune carceri della contea della Florida, come quella di Duval, hanno ottenuto l'accreditamento da questa società, St. Johns ha confermato di non avvalersi attualmente dei suoi servizi, nonostante il contratto stipulato nel 2022 con Armor Health of St. Johns County LLC prevedesse che la società mantenesse l'accreditamento presso la commissione.

"Sapendo che la persona soffre di BPCO e che non sta bene, a essere sincero, mi chiedo perché non sia andato in ospedale", ha detto Forbus. "Se fossi il comandante del carcere, mi chiederei perché non sia in ospedale."

"È semplicemente caduto ed è morto"

È una domanda che si pone anche la sorella di Tracey, Lillian Scharf. Circa cinque ore dopo la sua morte, avvenuta all'1:30 del mattino del 16 dicembre 2023, la polizia del Maryland si è recata a casa sua.

Scharf, la parente più prossima di Tracey ancora in vita, ha detto che la polizia le ha consigliato di chiamare lo sceriffo della Florida per ulteriori informazioni.

«Ci ​​dissero che era morto per un problema cardiaco, che era successo all'improvviso, che era semplicemente caduto e morto», ha ricordato la figlia, Tracey Letourneau, citando le parole che le erano state dette.

Ma quando Scharf chiese la documentazione medica completa del fratello, lo sceriffo si rifiutò di fornirgliela perché lei non era la sua parente più prossima ai sensi di legge. La moglie di Tracey, Brenda, era morta un anno prima di lui.

Interpellato sulla morte di Tracey, J. Alfredo Armas, avvocato di Armor Health of St. Johns County LLC, ha messo in guardia dal trarre conclusioni affrettate in quanto la sua cartella clinica non è stata resa pubblica. La società ha negato l'accesso a tali documenti medici al Florida Trib, a ProPublica e alla sorella di Tracey, invocando le leggi sulla privacy medica.

Scharf contattò anche alcuni avvocati in Florida e nel Maryland, ma poiché il carcere le disse che era morto per un problema cardiaco, ognuno di loro si rifiutò di assisterla.

Scharf ha appreso i veri dettagli della morte del fratello solo quest'anno, quando il Chicago Tribune e ProPublica le hanno inviato l'autopsia e il rapporto della polizia, ottenuti tramite una richiesta di accesso agli atti. A quel punto, erano trascorsi i due anni di prescrizione per intentare causa per morte ingiusta o negligenza. Inoltre, in Florida non sono ammesse azioni legali per risarcimento danni in caso di assenza di coniuge o figli del defunto.

Le ceneri del fratello minore di Brenda si trovano ora a Glen Burnie, nel Maryland, in una scatola nell'armadio di Scharf. Il suo carlino, Thor, vive con la sorella di Brenda.

«Sapete, solo il Signore conosce la verità, se sarebbe sopravvissuto o se sarebbe morto, ma ho la sensazione che non gli abbiano dato l'opportunità di provare a salvarsi la vita», ha detto Scharf.